Reanimação do RN < 34 semanas

Reanimação do Prematuro < 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016

Nos dias 07 e 10 de abril, os residentes de neonatologia e de pediatria do HMI participaram do curso de reanimação do prematuro < 34 semanas, de acordo com as novas diretrizes da SBP, divulgadas em 2016. Eu já havia participado deste treinamento quando era R2 de pediatria, vou então focar nas mudanças.

Vamos ao texto:

Introdução

 A  sobrevida  de  recém-nascidos  prematuros(RNPT), definidos  como  os  nascidos  vivos com  idade  gestacional <37  semanas,  reflete a  estrutura  e a  qualidade  do cuidado antenatal, da assistência  ao  trabalho  de  parto  e  parto  e do atendimento  neonatal. A maioria deles precisa de ajuda para iniciar a transição cardiorrespiratória.

Essa elevada necessidade de ajuda para iniciar a respiração efetiva e de reanimação propriamente dita deve-se, de modo geral, à imaturidade fisiológica e anatômica. Tais paciente têm grande propensão à perda de calor por apresentarem pele fina, pouco queratinizada, com tecido subcutâneo escasso, peso relativamente baixo em relação à superfície corporal, seio cavernoso exposto sob a fontanela bregmática ainda não ossificada.

Como há imaturidade dos pulmões, do surfactante, da musculatura e da caixa torácica, e ainda, imaturidade do sistema nervoso central, a respiração logo após o nascimento é pouco efetiva. A transição cardiocirculatória tem como obstáculo a dificuldade de adaptação volêmica, com propensão à hipotensão, e a fragilidade capilar, que facilita o extravasamento sanguíneo.

O Preparo para a assistência

O preparo consiste em: anamnese materna, disposição do material necessário e da equipe especializada com treinamento adequado.

A necessidade de reanimação em RNs menores que 34 semanas deve ser sempre uma preocupação, independente de outras condições do binômio mãe-feto ou das condições que tenham indicado a interrupção. O nascimento do prematuro é sempre de alto risco e deve ocorrer, de preferência, em hospital terciário, em sala de parto com estrutura física e recursos tecnológicos adequados.

Todo material para a reanimação deve ser testado e estar disponível em local de fácil acesso antes do nascimento.

É fundamental a presença de pelo menos 2-3 profissionais de saúde com a responsabilidade única de atender o RNPT; destes, pelo menos um pediatra, apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações.

Lembrar de usar as precauções-padrão em sala de parto: lavagem/higienização correta das mãos, uso de luvas, aventais e máscara.

Material necessário para reanimação neonatal na sala de parto

-Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 23-26°C e:

-mesa de reanimação com acesso por 3 lados

-fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetro

-blender para mistura oxigênio/ar

-aspirador a vácuo com manômetro

-relógio de parede com ponteiro de segundos

Material para manutenção de temperatura

-fonte de calor radiante

-termômetro ambiente digital

-campo cirúrgico e compressas de algodão estéreis

-saco de polietileno de 30x50cm para prematuro

-touca de lã ou algodão

-colchão térmico químico para 25x40cm para prematuro <1000g

-termômetro clínico digital

Material para avaliação

-estetoscópio neonatal

-oxímetro de pulso com sensor neonatal

-monitor cardíaco de 3 vias com eletrodos

-bandagem elástica para fixar o sensor do oxímetro e os eletrodos

Material para aspiração

-sondas: traqueais N° 6, 8 e 10 e gástricas curtas N° 6 e 8

-dispositivo para aspiração de mecônio

-seringas de 10 mL

Material para ventilação

-reanimador manual neonatal (balão autoinflável com volume máximo de 750 mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-40 cm H 2O e/ou manômetro)

-ventilador mecânico manual neonatal em T com circuitos próprios

-máscaras redondas com coxim N° 00, 0 e 1

-máscara laríngea para recém

-nascido N° 1

Material para intubação traqueal

-laringoscópio infantil com lâmina reta N° 00, 0 e 1

-cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro interno uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm

-material para fixação da cânula: fita adesiva e algodão com SF

-pilhas e lâmpadas sobressalentes para laringoscópio

-detector colorimétrico de CO2 expirado

Medicações

-adrenalina 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administração única endotraqueal

-adrenalina 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administração endovenosa

-expansor de volume (soro fisiológico) em 2 seringas de 20 mL

Material para cateterismo umbilical

-campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze

-pinça tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lâmina N° 21

-porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0

-cateter umbilical 3,5F, 5F e 8F de PVC ou poliuretano

-torneira de 3 vias

Outros

-luvas e óculos de proteção individual para os profissionais de saúde

-gazes esterilizadas e álcool etílico

-cabo e lâmina de bisturi

-tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical.

Clampeamento do cordão umbilical

Se após a extração completa do concepto do corpo materno o RN começo a chorar ou respirar, está ativo, com boa vitalidade, pode-se aguardar 30-60 segundos para o clampeamento definitivo do cordão umbilical. Durante este período o RN ode ser posicionado no abdome ou tórax materno, tomando-se o cuidado de secar rapidamente e envolver a fontanela e o corpo em campo estéril e aquecido. Esta medida resulta em menor frequência de hemorragia intracraniana e enterocolite, além de diminuir a necessidade de transfusões, porém aumenta a bilirrubina indireta com indicação de fototerapia.

Se a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN não iniciar respiração/choro ou não estiver com boa vitalidade deve-se clampear imediatamente o cordão umbilical.

A ordenha do cordão umbilical não está indicada.

Passos iniciais da estabilização/reanimação

Todos os RNs menores de 34 semanas precisam ser conduzidos à mesa de reanimação após o clampeamento do cordão. Os passos iniciais da reanimação devem ser iniciados em, no máximo, 30 segundos e incluem: evitar a perda de calor corporal, manter as vias aéreas pérvias e locar o sensor de oxímetro de pulso. Esta é uma mudança da nova diretriz: TODOS os RNPT< 34 semanas devem ser monitorizados com oxímetro de pulso em sala de parto.

A temperatura axilar deve ser mantida entre 36.5-37.5°C, da sala de parto até a admissão em UTINN. É importante que a sala de parto esteja em temperatura entre 23-26°C.

Outra mudança da nova diretriz é que todos os menores de 24 semanas devem ser colocados em saco plásticos assim que posicionados na mesa de reanimação, independente do peso. Logo após ser posicionado sob fonte de calor radiante, sem secar, o corpo do RN deve ser introduzido dentro do saco plástico, exceto a face. Além disso, usar toca dupla para reduzir a perda de calor na fontanela: cobrir o couro cabeludo com saco plástico e, por cima, colocar touca de lã ou algodão.

Para manter via aérea pérvia, posiciona-se o pescoço do RNPT em leve extensão. E mais uma mudança: a aspiração está reservada àqueles que apresentem obstrução da via aérea por excesso de secreção; NÃO deve-se mais aspirar todos os prematuros.

Enquanto estão sendo realizadas as medidas para prover calor e manter perviedade da via aérea, locar o sensor do oxímetro de pulso no membro superior direito, simultaneamente. Para que o sinal seja obtido com maior rapidez, o oxímetro deve ser ligado, o sensor deve ser colocado na palma da mão ou no pulso radial direito e depois o sensor deve ser conectado ao cabo.

Depois de feitos os passos iniciais, avaliar: FC, respiração e saturação.

    Avaliação do RN durante a estabilização/reanimação   

As decisões quanto à estabilização reanimação dependem da avaliação simultânea da FC, da respiração e da oximetria.

Para avaliar a respiração deve-se observar a expansão da caixa torácica e a presença de choro. Os movimentos respiratórios devem ser regulares e suficientes para manter FC>100. A respiração é inadequada quando não há movimentos respiratórios ou eles são irregulares ou do tipo “gasping”. É importante frisar que esforço/desconforto respiratório é diferente de ritmo respiratório irregular.

A FC é o principal determinante de se iniciar ou não manobras de reanimação e, por isso, deve ser avaliada de maneira rápida, curada e confiável. Logo após os passos iniciais a avaliação deve ser feita por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio. Se a FC estiver menor que 100 bpm ou a respiração estiver inadequada, enquanto um profissional inicia VPP outro deve colocar os três eletrodos do monitor cardíaco (colocar um eletrodo em cada braço e o outro na face anterior da coxa, sem secar a pele). Este, inclusive, é outro ponto de mudança na diretriz: antes não se usava monitor cardíaco em sala de parto.

É importante ressaltar que o monitor é usado para avaliar FC e não o ritmo cardíaco, que, aliás, pode ser anômalo logo após o nascimento.

Quanto à saturação, estes são os valores alvo nos primeiros minutos de vida. A escolha dos percentis para intervenção não conta com evidência científicas.

O boletim de Apgar não é usado para determinar manobras de reanimação porém sua aplicação permite avaliar a resposta do RN às manobras realizadas. Mesmo o RNPT que não necessita de reanimação pode receber um Apgar baixo em função de sua imaturidade; e, caso seja menor que 7 no 5° minuto, deve ser repetido a cada 5 minutos até o 20° minuto de vida.

Portanto, a conduta a ser seguida durante a reanimação depende da avaliação da FC e do ritmo respiratório:

- O RNPT que está bem deve ser encaminhado à UCIN (no caso do nosso serviço);

- O RNPT que tem FC>100 e desconforto respiratório ou sat abaixo do esperado deve receber CPAP em sala de parto;

- O RNPT que tem respiração irregular, ou está em apneia ou bradicárdico deve receber VPP ainda nos primeiros 60s de vida.

CPAP em sala de parto

Como já foi dito, seu uso é indicado em RNPT que apresenta FC<100, respiração espontânea porém com desconforto respiratório e/ou saturação menor que a esperada. Seu uso ajuda a manter os alvéolos não colapsados, evitando o atelectrauma.

Deve ser aplicado por meio de máscara concetada ao circuito do ventilador manual em T, com pressão de 4-6 cmH2O e fluxo gasoso de 5-15 l/minuto. A quantidade de oxigênio deve ser a menor possível para manter a saturação dentro dos limites estabelecidos.

Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

Se após os cuidados para manter a temperatura e as vias aéreas pérvias, o RNPT estiver em apneia ou com respiração irregular e/ou FC<100, a VPP está indicada.

É importante lembrar que a VPP é o procedimento mais importante e efetivo para a reanimação em sala de parto.

Oxigênio suplementar

A VPP deve ser iniciada com concentração de oxigênio de 30%, titulando-se a fração inspirada do gás através da monitorização da saturação pré-ductal. Temos aqui mais uma mudança: antes começávamos com 40%.

Caso o RNPT não obtenha melhora da saturação com VPP com O2 à 30%, verificar e corrigir a técnica primeiro, caso ainda seja necessário, aumentar a FiO2 em 20% e aguardar pelo menos 30 segundos para verificar a saturação e indicar novos incrementos. Lembrar que a oferta de O2 deve ser reduzida assim que possível.

Equipamentos para a ventilação

O ventilador mecânico manual em T fornece pressão inspiratória, volume corrente, tempo inspiratório e PEEP de maneira mais confiável que o balão auto inflável e, por isso, tem sido utilizado de maneira crescente para reanimação em sala de parto.

O balão auto inflável não preenche todos os requisitos mas, devido à sua praticidade, deve estar sempre disponível e pronto para uso caso o ventilador manual em T não funcione de forma adequada.

As máscaras faciais devem ser de tamanho adequado ao RNPT, cobrindo a ponta do queixo, a boca e o nariz, sem cobrir os olhos. As cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme, sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal; os diâmetros devem ser:

- <28 semanas ou P<1000g: 2.5

- Entre 28-34 ou peso entre 1000g-2000g: 3.0

 VPP por meio da máscara facial

Para iniciar a VPP, no ventilador manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15L/min, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em torno de 20-25 cmH2O e ajustar a PEEP em 4-6 cmH2O, com concentração inicial de O2 de 30%. A frequência deve ser de 40-60 movimentos por minuto (“ocluuui/solta/solta). Reajustar a pressão inspiratória após as cinco primeiras ventilações.

Quando não for possível usar o ventilador manual em T, iniciar a VPP com balão auto inflável, no mesmo ritmo (“aperta/solta/solta”), ajustando a pressão de forma a manter a FC>100.

Durante o procedimento a técnica deve ser continuamente reavaliada. O principal indicador de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC.

Se após 30 segundos de VPP o RNPT apresentar FC>100 e respiração espontânea e regular, deve-se parar a VPP e avaliar a necessidade de CPAP em sala de parto e a transferência para a UCIN.

Se após 30 segundos o RNPT não apresenta FC>100 e/ou respiração regular, deve-se corrigir a técnica. Se após a correção da técnica não houver melhora dos parâmetros, está indicada intubação.

VPP por meio da cânula traqueal

As indicações de VPP por meio de cânula traqueal em sala de parto são:

- Ventilação com máscara facial não efetiva;

- Ventilação com máscara facial prolongada;

- Aplicação de massagem cardíaca;

Cada tentativa de intubação deve durar 30 segundos, caso não se obtenha sucesso, retornar VPP com máscara e estabilizar o paciente antes de nova tentativa.

O melhor método para a confirmação da posição da cânula na traqueia é a detecção de CO2 exalado, sendo mais utilizado o colorimétrico. Na nossa realidade a confirmação se dá através da ausculta das regiões axilares de gástrica.

Para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia usa-se a idade gestacional, de acordo com a tabela abaixo. Caso a idade gestacional seja desconhecida, usar a regra: peso estimado (Kg) +6.

Após a intubação inicia-se ventilação com ventilador manual em T com os mesmos parâmetros que estavam sendo utilizados na máscara facial.

Após 30 segundos deve-se reavaliar a FC, a respiração e a saturação. Se o RNPT apresentar FC>100 e movimentos respiratórios espontâneos e regulares, a ventilação é suspensa, o RN extubado e considerado o uso do CPAP.

Porém, se após 30 segundos o RN permanecer com FC<100 e/ou respiração irregular e saturação abaixo do esperado, pode-se aumentar a FiO2 até 60-100% e continuar a ventilação. Caso a FC esteja menor que 60 bpm, a massagem cardíaca está indicada.

Massagem cardíaca

A massagem cardíaca deve ser iniciada se após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio de COT, com concentração de O2 de 60-100%, o RNPT estiver com FC<60.  

A técnica da massagem é a dos dois polegares sobrepostos posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide. O restante das mãos deve circundar o tórax. O profissional que faz a massagem deve posicionar-se atrás da cabeça do RN enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. A profundidade das compressões deve englobar 1/3 da dimensão ântero posterior do tórax; é importante permitir a reexpansão plena após a compressão, porém os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax.

A ventilação e a massagem são realizadas de forma sincrônica: 3 movimentos de massagem para 1 de ventilação. A FC deve ser reavaliada após 60s de massagem e VPP coordenadas, e deve continuar enquanto a FC estiver <60. É de bom senso aumentar a FiO2 até 100% durante a massagem.

Considera-se melhora quando o RN apresentar FC>60, neste momento deve-se suspender a massagem e continuar a VPP; no RN que necessitou de massagem cardíaca é prudente transportá-lo intubado até a UCIN/UTINN.

Considera-se falha se após 60 segundos o RNPT mantiver FC<60, neste caso, indica-se cateterismo umbilical de urgência e adrenalina.

 

Medicações

Quando a FC permanece <60 mesmo depois da ventilação por COT com O2 à 100% e massagem cardíaca, ambos com técnica adequada, o uso de adrenalina e/ou expansor de volume está indicado.

Para administração de medicações o cateter umbilical deve ser inserido de emergência na veia umbilical, progredir apenas 1-2 cm após o ânulo (periférico).

Enquanto o cateterismo umbilical está sendo preparado pode-se administra UMA ÚNICA dose de adrenalina por via traqueal.

A adrenalina endovenosa deve ser diluída na dose de 1:10000 (na prática, 1 ml da solução 1:1000 diluído em 9 ml de AD), e a dose a ser administrada é 0.01 a 0.03 ml/kg. Caso não haja reversão da bradicardia, repetir a dose a cada 3-5 minutos e considerar o uso de expansor de volume.

O expansor de volume é indicado quando há sinais de hipovolemia: perda de sangue, palidez, má perfusão e pulsos débeis.  A expansão é feita com SF0.9% na dose de 10 ml/Kg em 5-10 minutos.

Transporte da Sala de Parto à Unidade Neonatal

O RNPT deve ser transportado, independente da distância do centro obstétrico à unidade neonatal, em incubadora de transporte de dupla parede. Infelizmente isso não acontece em nosso serviço, raríssimas vezes há incubadora para o transporte até a UCIN.

Antes de iniciar o transporte posicionar um coxim entre as escápulas, afim  de manter a leve extensão do pescoço; colocar também um travesseiro com orifício central para diminuir a movimentação da cabeça durante o transporte.

Aspectos éticos da assistência ao RN em sala de parto

Em geral, os RNs menores de 23 semanas são muito imaturos para sobreviver com a tecnologia atual e a oferta de conforto parece ser o mais razoável nestes casos. Já os RNs com 25 semanas ou mais apresentam taxas significativas de sobrevida, sem sequelas graves e devem, portanto, receber intervenção máxima.

O problema maior concentra-se naqueles com idade gestacional entre 23-24 semanas, pois a sobrevivência e o prognóstico são incertos e há dúvidas sobre qual a melhor conduta a ser adotada e o grau de investimento e intervenção a ser feito.

Outros fatores, além da idade gestacional e do peso ao nascer, influenciam o risco de morte de prematuros extremos (corioamnionite, desnutrição intrauterina, gemelaridade, uso de corticoide antenatal e outros) e devem ser levados em consideração na tomada de decisão quanto ao início das manobras de reanimação. A decisão deve ser sempre individualizada e compartilhada com os pais.

Quanto à interrupção, a presença de assistolia (Apgar=0) aos 10 minutos de vida é um forte preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais. De qualquer forma, a decisão de interromper a reanimação deve ser sempre individualizada e levar em conta a aplicação correta das técnicas, a presença de cuidados intensivos neonatais, a causa e a duração da agressão hipóxico-isquêmica e a decisão da família.

Fonte: http://www.sbp.com.br/reanimacao